Dans une note en date du 23/03/2020, le ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière détaille le dispositif de prise en charge d'un patient atteint du COVID-19.
الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
وزارة الصحة والسكان واصلاح المستشفيات
MINISTÈRE DE LA SANTÉ, DE LA POPULATION ET DE LA REFORME HOSPITALIERE
DIRECTION GÉNÉRALE DE LA PRÉVENTION
ET DE LA PROMOTION DE LA SANTÉ
المديرية العامة للوقاية وترقية الصحة
NOTE N°12 DU 23 MARS 2020 RELATIVE A LA MISE EN PLACE DU DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT COVID-19
Destinataires,
-Madame et Messieurs le walis
-Monsieur le Directeur Général de l’INSP
-Monsieur le Directeur Général de l’IPA
-Monsieur le Directeur Général de la PGH
-Mesdames et Messieurs les Directeurs de la santé et de la population
En communication avec :
-Les Directeurs des Établissements Hospitaliers (EH)
-Les Directeurs des Etablissements Hospitaliers Spécialisés (EGS)
-Les Directeurs des Établissements Publics de Santé de Proximité (EPSP)
-Monsieur le Directeur Général de l’EHU d’Oran
-Mesdames et Messieurs les Directeurs Généraux des CHU
Dans le cadre d’une standardisation de prise en charge d’un patient COVID-19, j’ai l’honneur de vous transmettre les recommandations des experts qui s’articulent autour de l’organisation du dispositif de prise en charge selon le niveau d’alerte épidémique et la sévérité du cas.
Une importance particulière doit être accordée à la stricte application des directives édictées dans la présente note qui est téléchargeable sur le site www.sante.gov.dz et qui doit faire l’objet d’une large diffusion.
INTRODUCTION
La majorité des infections COVID-19 ne sont pas graves et la mortalité globale et estimée à 2 voire 3% Cependant chez les patients admis en réanimation cette mortalité et de l’ordre de 60% alors que la prise en charge avant été optimisée
Les patients à risque de compactions sont essentiellement les gens âgés et les patients présentant certaines comorbidités. Néanmoins des formes graves de syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) touchant des populations de plus en plus jeunes sont observées
Les défaillances rencontrées dans les formes graves potentiellement mortelles sont essentiellement de nature respiratoire et biodynamique plaçant ainsi la réanimation au centre de la prise en charge
PRÉALABLE
-Toutes les structures hospitalières sont mobilisées pour la prise en charge d’un patient suspect au contaminé d’infection liée au coronavirus
-Pour les cas ne nécessitant pas de soins en réanimation, l’hospitalisation se fera dans les services d’infectiologie. Si l’hôpital ne dispose pas d’un tel service ou n’a pas assez de lis, le patient sera hospitalisé en pomologie ou en médecine interne et le cas échéant si nécessaire dans tout autre service
Pour prévenir une éventuelle propagation au sein de l’établissement hospitalier, le patient doit être immédiatement mis en isolement respiratoire en chambre individuelle, chambre double ou salle commune dédiée aux patients COVID-19. Dans le cas ou cet isolement privatif n’est pas possible les autres patients présents dans le service doivent être éloignés (paravent, rideau a plus de 01 mètre avec aération de la pièce durant 10 mn au moins deux fois par jour du cas “suspect“ voire transférés dans une autre structure.
-Au sein d’un service dédié à l’hospitalisation des cas suspects au confirmés d’infection COVID-19, il faut séparer les patients suspects des patient confirmés
-Les procédures de désinfection et de nettoyage doivent être respectées et mises en place pour éviter la dissémination et la contamination par ce virus (cf fiches spécifiques prévention voir site : www.sante.gov.com )
-Procédures de nettoyage et de désinfection des chambres et du matériel médical dédié
-Traçabilité des actions entreprises.
-Gestion des déchets selon la filière DASRI-infectieux
-Equipements de protection individuelle pour le personnel soignant
-Formation du personnel (procédures d’habillage et de déshabillage).
ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE
1. Préalable pour les wilayas :
· Sans CHU
-La prise en charge en réanimation est assurée au niveau de l’EPH du chef-lieu de wilaya au lorsqu’il existe un pâle fonctionnel hors chef-lieu au niveau de ce pâle.
-Il faut vérifier que ladite structure de réanimation est dotée des moyens nécessaires pour son fonctionnement Si tel n’est pas le cas, elle pourra être renforcée par les moyens dont disposent les structures de réanimation autre que celles du chef-lieu lorsque cela est possible
-Une supervision doit être réalisée dans les plus brefs délais par le MSPRH pour vérifier la fonctionnalité de ces structures et effectuer les transferts de matériel nécessaires
-Quatre à six lits doivent être dédiés à la prise en charge des cas sévères d’infections CODIV-19 totalement isolés du reste de la structure et de manière effective (séparation physique totale avec le reste du service) le responsable de cette structure (médecin anesthésiste au médecin réanimateur) doit être identifié.
· Avec CHU
Pour les wilayas dotées d’un ou plusieurs CHU il faut identifier la (ou les) structures (s) totalement dédiée(s) à la prise en charge des cas graves d’infection liée au coronavirus qui seront équipées ou renforcées en liée au coronavirus qui seront équipées ou renforcées en lits et en moyeux de réanimation
La DSP assurera la coordination de cette prise en charge avec les différents services concernés
2. Préalable de l’organisation de la prise en charge en réanimation
L’organisation de la prise en charge doit prendre en considérations la nécessité d’isoler les patients suspects d’infection COVID-19 y compris dans les services d’anesthésie-réanimation et des unités de réanimation dédiées à la prise en charge de ces malades
-Les malades infectés par le coronavirus, doivent être totalement isolés dans une structure dédiée quelle que soit la vocation initiale de cette structure
-Des critères d’admission en réanimation sont définis pour ne pas occuper inutilement un lit de réanimation
-Une cellule de crise avec numéro vert (fonctionnant 24h/7j) est mise en place, au niveau de la DSP pour orienter les patients nécessitant d’un lit d’hospitalisation dans le service adéquat notamment en réanimation en fonction des disponibilités
La DSP assure et veille au respect de l’organisation de la prise en charge des malades au niveau de sa wilaya. Elle doit identifier des médecins référents des différents services impliqués et de leurs coordonnées
3. Le personnel de santé à impliquer pour le fonctionnement des lits dédiés aux cas sévères suspects ou confirmés d’infection CODIV-19
-La prise en charge des cas graves est assurée, aussi bien de jour que de nuit (liste de garde commune) par l’ensemble des équipes comprenant les réanimateurs médicaux et les médecins anesthésiste réanimateurs quel que soit leur lieu d’exercice (réanimation, anesthésie réanimation chirurgie et urgences) au niveau de toutes les wilayas
-Pour les wilayas sans CHU toutes les équipes de réanimation médicale et d’anesthésie réanimation présentes au niveau de la wilaya participent aux gardes La liste de garde doit être disponible au niveau de la DSP (cet élément est fondamental)
-En cas de nécessite, l’active de chirurgie sera réduite aux seules urgences chirurgicales Les médecins anesthésistes-réanimation des services de chirurgie seront également réquisitionnés.
Dans les cas extrêmes, tous les personnels de santé tout corps confondu, sont concernés et tenus de se conformer à toute sollicitation de l’administration sanitaire dans le cadre de la prise en charge des patients COVID-19
4. Transfert des patients d’un service de médecine vers la structure de soins de réanimation chargée de la prise en charge des infections graves CODIV-19
-Le transfert de ces patients suivra le même protocole que l’acheminement des patients suspects d’infection liée au Covid-19 vers un service d’hospitalisation (cf Fiches spécifiques voir site : www. sante .gov.dz) en particulier :
- Le transport de ces patients est assuré par la protection civile le SAMU dans les wilayas où il existe ou dans une ambulance d’un EPSP dédiée à ce transport
-Circuit dédié
-Un seul soignant dans l’habitacle avec la tenue appropriée
-Désinfection de l’ambulance après le transport de chaque patient
L’équipement et la désinfection des ambulances dédiées aux patients suspects ou confirmés d’infection COVID-19 sont normalisés (cf Fiches techniques voir site : www.sante.gov.dz)
ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE SELON LES NIVEAUX D’ALERTE ÉPIDÉMIQUE
1. Niveau ll
-Le niveau 2 se caractérise par l’apparition de cas importés sur territoire national Cela peut être des cas isolés ou des foyers circonscrits Il n’existe pas de circulation active du virus
Pour les sujets contacts
Isolement des sujets contacts d’un patient suspect ou confirmé d’infection COVID-19
Pour les cas bénins ou modérés
Hospitalisation de tous les cas suspects ou confirmés d’infection liée au corona dans les services d’infectiologie de pneumologie et de médecine interne
Isolement de ces cas patients par rapport aux autres malades soit en chambre individuelle, soit en chambre double, soit salle commune lits par paravent (dédiée à ces patients).
Pour les cas sévères
-Hospitalisation dans des lits de réanimation spécialement dédiés à ces malades
-Assurer un isolement de ces malades par rapport aux autres de réanimation (l’organisation est laissée à l’appréciation de chaque structure en accord avec les services concernés et la DSP)
En l’absence de service de réanimation dans une wilaya, créer une Unité de réanimation avec l’équipement nécessaire au niveau d’un des services de l’hôpital (adapté au plan fonctionnel sources de fluides, oxygène…) en s’appuyant sur les médecines anesthésistes réanimateurs
-La prise en charge de ces malades et les gardes sont assurées par l’ensemble des équipes déjà en place comprenant les réanimateurs des services d’anesthésie réanimation, des services de chirurgie et des urgences quelle que soit la wilaya
2. Niveau III
Le niveau 3 se caractérise par une transmission avérée du virus dans la population avec un nombre important de cas pouvant entraîner une surcharge des hôpitaux
Des structures dédiées exclusivement à la prise en charge des patients COVID-19 seront mis en charge
Pour les sujets contacts
Confinement à domicile des sujets contacts d’un patient suspect ou confirmé d’infection COVID-19
Pour les cas bénins
- Prise en charge en milieu hospitalier.
- Toutes les structures de santé sont habilitées à prendre en charge ces patients.
Pour les cas modérés
Hospitalisation de tous les cas modérés suspects ou confirmés d’infection COVID- 19 dans les services d’infectiologie de pneumologie et de médecine interne les autres services peuvent également être réquisitionnés pour la prise en charge de ces malades.
Services, voire structures entièrement dédiés à la prise en charge de ces patients.
Pour les cas sévères
- En plus des lits déjà dédiés au niveau Il. on procédera à la réquisition des lits disponibles au niveau des spécialités médico- chirurgicales (à l’exception des services d’obstétrique) et chirurgicales
· Services déjà dédiés et définis lors du niveau II.
· Réquisition des lits d’anesthésie réanimation disponible au niveau du postopératoires.
La prise en charge de ces malades et les gardes sont assurées par l’ensemble des équipes déjà en place comprenant les réanimateurs des services de réanimation médicale les médecins anesthésistes réanimateurs des services d’anesthésie réanimation et des urgences quelle que soit la wilaya ainsi que les médecins anesthésistes réanimateurs exerçant dans les services de chirurgie.
Prise en charge du patient COVID-19 selon la classification du CAS
Généralistes
1. classification des CAS
1.1. Cas bénins
Sujet jeune en bon état général sans Co- morbidités ni facteurs de risque associés présentant un syndrome pseudo- grippal répondant à la définition d’un cas suspect de COVID- 19
1.2. cas modérés
Sujet répondant à la détection d’un cas suspect d’infection COVID-19 âgé de plus de 65 ans et plus ; ou présentant des Comorbidités ou des facteurs de risque associés.
1.3. cas sévères
Sujet répondant à la définition d’un cas suspect d’infection COVID- 19 et présentant un ou plusieurs des signes de gravité.
2. Personnes à risque de forme sévère
Les personnes âgés de 65 ans et plus
Les patients aux antécédents cardiovasculaires hypertension artérielle compliquée accident vasculaire cérébral ou coronaropathie chirurgie cardiaque insuffisances cardiaque stade NYHA ou IV .
· Les diabétiques insulinodépendants non équilibrés ou présentant des complications secondaires à leur pathologie
· Les personnes présentant une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale.
· Les patients présentant une insuffisance rénale chronique dialysée et les malades atteints de cancer sous traitement
Toutefois il est décrit actuellement des formes sèvres également chez les sujets jeunes. Il faut donc rester vigilant quel que soit le patient.
3. Signes clinique de gravité :
la gravité des infections COVID-19 est d’abord clinique marquée par
- des signes respiratoires :
· Dyspnée
· Cyanose importante
· Tirage sus sternal et intercostal
· Balancement thoraco abdominal
· SpO2 90% sous oxygène nasal
Des signes cardiovasculaires :
· Tachycardie ou bradycardie
· Hypotension ou hypertension inertielle
· Marbrures généralisées
Des signes neurologiques :
· Contusion
· Agitation
· Somnolence
· Coma
4. Prise en charge selon le cas et le niveau d’alerte
a. Cas bénins
Si niveau d’alerte épidémique II :
Ø Structure de prise en charge les patients sont hospitalisées dans les services d’infectiologie de pneumologie de médecine interne ou de ou de structure dédiée.
Ø Conduite à tenir :
· Traitement symptomatique antipyrétiques antalgique type paracétamol ne pas préinscrire d’anti- inflammatoire non stéroïdien
· Prise en charge des Comorbidités éventuelles
· Surveillances toutes les 8 heures température fréquences cardiaque et respiratoire mesure de la PA et de la SPO2
Si niveau épidémique III :
· Les patients sont aussi pris en charge en milieu hospitalier
b. Cas modérés
Ø Structures de prise en charge : quel que soit le niveau , les patients sont hospitalisés dans les services d’infectiologie de de pneumologie de médecine interne ou autres si nécessaire.
Ø Conduite à tenir :
1. Oxygénothérapie 2à5 litres / minute
2. Apports hydro électrolytiques
3. Antibiothérapie adaptée en cas de coinfection
4. Traitement spécifique :
Pour tous les patients présentant une forme modérée une forme avec pneumonie et /ou une forme sévère suspecte d’une infection COVID-19 ne nécessitant pas l’admission en réanimation. il sera prescrit en l’absence de contre- indications et sous surveillance médicale.
1éreintention :
· Chloroquine à raison de 500 mg 2 fois par jour pendant 5 à 7 jours
Ou
· Hydroxychloroquine à raison de 200mg 3 fois par jour pendant 10 jours ou
2éme intention
Lopinavir / ritonavir (Comprimé 200/50 mg) a raison de 2cp 2 fois par jour en respectant les régies d’utilisation et ce pendant 5 à 7 jours
Ou
Atazanavir 300 mg/jour pendant 2 semaines
Surveillance toutes les 4 à 6 heures (transcription sur une fiche de surveillance des éléments de surveillance) état clinique température fréquences cardiaque et respiratoire pression artérielle SPO2 si des facteurs de risque sont présent l’âge avancé .pathologie chronique sous-jacentes, Grossesse) L’évolution vers un cas critique peut survenir.
Cas sèvres :
1. Critères d’admission en réanimation
L’utilisation de critères simples de gravité permet d’identifier rapidement les patients justifiant d’une admission en réanimation les experts utilisent actuellement les critères tels que définis par l’American Thoracic society ;
Deux types de critères
· Critères majeurs :
Patients nécessitant le recours à la ventilation mécanique et/ou présentant un état de choc septique
Critères mineurs :
· Hypotension artérielle avec PAS s 90 mmHg
· Atteinte multi lobaire à la radiographie pulmonaire
· Et/ ou hypoxémie avec un rapport PaO2 FIO2 < 250 mm hg
La présence d’un critère majeur ou 2 critères mineurs justifie l’admission en réanimation.
Les patients concernés sont ceux présentant une insuffisance respiratoire aiguë d’installation rapide inexpliquée, avec ou sans notion de contage ou des patients déjà hospitalisés et dont l’hypoxémie n’est pas corrigée par l’oxygénothérapie.
2. traitement symptomatique
a) oxygénothérapie :
Objectif : obtenue une saturation en oxygène supérieure ou égale à 92%
Les modes d’administration de l’O2 varient en fonction des débits administrés
· Lunettes à oxygène débit entre 0.5 à 5 l/min.
· Masque à oxygène débit entre 5a5 l/min
· Masque à oxygène avec réserve au-dessus de 8 l/min (uniquement en l’absence de respirateur)
b) ventilation mécanique : si non amélioration après 1 à 2h
Objectifs : ventilation protectrice
· Corriger suffisamment les échanges gazeux
· Optimiser le recrutement alvéolaire
· Minimiser le risque baro-volo traumatique
· Limiter le risque de transmission du virus au personnel et aux autres patients
Intubation
· Intubation en séquence rapide sous vidéo laryngoscopie (si disponible),
· Protection maximale contre la projection
· Aspiration utilisant les systèmes clos.
Mode ventilatoire :
· Ventilation assistée contrôlée en volume (VAC).
· Débit inspiratoire constant (rectangulaire)
· Débit inspiratoire réglé entre 50 et 60 l/mn
· Pause télé-inspiratoire de 0,2 à 0,3s
· Pression de plateau < 30 cm de H20
Volume courant (VC) VC = 5 ml/kg de poids idéal :
· Poids idéal femmes = 45,5 . 0,91 (taille en cm 152,4)
· Poids idéal hommes = 50 . 0,91 (taille en cm 152,4)
Fréquence respiratoire (FR) :
· FR= 20 à 30 cycles /mn
· Réglée pour un PH sanguin compris entre 7.30 et 7.45
Pression expiratoire positive (PEP) :
Débuter par 8 à 10 cmh2O puis augmenter la PEP par palier de 2 cmH2O toutes les 5 mn jusqu’à l’obtention d’une pression de plateau comprise entre 28 et 30 cm H2O sans dépasser une PEP totale (PEP+ PEP intrinsèque) de 20 cm de H2O
FiO2 :
FiO2 = 30 à 100%
Adaptée pour obtenir une SpO2 entre 88 et 92% et/ou paO2 entre 55 et 80 mm deHg.
Sédation _ Curarisation :
- Sédation profonde et curarisation initiale sont recommandées dans les formes sévères pendant les 48 premières heures ;
- Ensuite, sédation adaptée pour obtenir une bonne adaptation du patient au ventilateur
Manœuvres de recrutement :
- En cas de désaturation profonde (après déconnexion)
- Augmentation transitoire au niveau de PEP sans dépasser une pression de plateau de 40 cm de H20
Décubitus ventral (DV) :
- Positionnement du patient en décubitus ventral pendant 6 à 18 heures /24 heures
- Evaluation de l’efficacité PaD2 après une heure et 04 heures de DV.
- Prévention des lésions de pression par les changements de position de la tête et des bras toutes les heures
- Sécurisation de la sonde trachéale lors des changements de position
ECMO (extracorporelle membrane oxygenation) :
Recours à l’ECMO en cas d’échec de la ventilation mécanique dans les centres ou les équipements sont disponibles.
Si Fio2 < 90% et indice d’oxygénation< a 80 mm hg pendant plus de 3h et Ppial s> 35 mmhg.
3. traitement associé :
· Remplissage vasculaire adapté
· Vasopresseurs Noradrénaline, Adrénaline, Dobutamine
· Pas d’antibiotique à large spectre
· Antibiothérapie systématique dans le cas de SDRA ou s’il existe des foyers de condensation alvéolaire on prescrira une céphalosporine de 3eme génération associée à une quinolone
· Prévention et traitement des complications.
4. Traitement spécifique
Pour tous patients présentant une forme modérée. Une forme avec pneumonie et/ou une forme sévère suspecte d’une infection Covid-19 il sera présent en l’absence de contre-indications et sous surveillance médicale.
1ere intention
· Chloroquine : a raison de 500mg 2 fois par jour pendant 5 a 7 jours
OU
Hydroxychloroquine à raison de 200 mg 3 fois par jour pendant 10 jours
OU
2eme intention :
· Lopinavir /ritonavir (comprimé 200/50mg) à raison de 2cp. 2 fois par jour en respectant les règles d’utilisation et ce pendant 5 à 7 jours
OU
· Atazanavir 300 mg/jour pendant 2 semaines
MOYENS NÉCESSAIRES
A LA PRISE EN CHARGE EN USI
I Equipement pour chaque structure de réanimation :
· Appareil de radiologie mobile.
· Appareil ECG ;
· Défibrillateur ;
· Appareil de gazométrie ;
· Chariot d’urgence équipé ;
· Plateau d’intubation complet (avec laryngoscope) ;
· Aspirateur mobile (2 par unité) ;
· Réfrigérateur.
II. Equipement et consommable pour chaque chambre
Équipement par lit :
· Respirateur de réanimation avec filtres antimicrobiens (respirateur à turbine ou à autonomie d’air en l’absence d’air comprimé) ;
· Moniteur de surveillance multiparamétrique (7 paramètres FC.FR.PNI.SPO.T.PI.ETCO2) ;
· Seringue auto épuisée (4 par malade) ;
· Manomètre d’aspiration avec bocal et tuyauterie ;
· Manomètre d’oxygène avec barboteur ;
· Ballon auto-remplisseur.
Consommables :
· Kits de prélèvements avec milieu de transport ;
· Réactifs pour la gazométrie :
· Matelas anti escarres ;
· Sondes d’intubation sondes d’aspiration, sondes nasogastriques ;
· Sondes vésicales et collecteurs d’urines.
· Kits de draps à usage unique
· Thermomètres.
· Nécessaire pour perfusion et transfusion.
· Capteur de débit et transducteurs pour pression artérielle systémique (PAS) invasive.
· Cathéters artériels.
· Cathéters pour voie veineuse centrale.
· Circuit patient à usage unique pour ventilation mécanique.
· Filtres ECH et filtres antibactériens.
· Lames de laryngoscopes de préférence jetables.
· Laryngoscope.
· Distributeur de solution hydro-alcoolique, conteneur de déchet de soins.
· Solution antiseptique.
· Boites de gants non stérilisé (différentes tailles).
· Bassin et sac à bassin, urinoir et sac à urinoir.
· Haricots et plateaux jetables.
· Canules de Guedel.
· Consommables ECMO si ECMO disponible.
· Papier essuie main, liquide de nettoyage, eau de javel, sac DASRI.
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